En hänvisningsformulär för skoldisciplin används i de flesta skoldistrikt. Varje distrikt skräddarsyr remissformuläret för att tillgodose deras specifika behov. Det finns många viktiga skäl att skolområden kräver att deras lärare och administratörer använder dessa former. Dessa inkluderar:
Skolor som inte använder ett formulär som hänvisar till skolan för att dokumentera elevernas beteendeproblem kommer troligen att ha flera hinder om rättsliga åtgärder vidtas av en del av distriktet. Det tar tid att fylla i och följa en hänvisningsformulär för skoldisciplin. Det är emellertid värt det som tjänar till att skydda alla som är involverade i processen.
Studentens namn: _____________________________________ Betyg: _______________________
Refererande lärare: _________________________________________________
Datum: ___ / ___ / ___ Tid: ____________ Plats: ______________________________________
Andra inblandade: ________________________________________________________________
Potentiella vittnen: _____________________________________________________________
Incidentens natur: ______________________________________________________________
Beskriv incident: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Möjlig motivation: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tidigare klassrumsdisciplin för student
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tidigare använda strategier för lärarintervention (om tillämpligt)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Lärares underskrift: ______________________________________________________________
Studenters uttalande
Vilken regel bröt du? ___________________________________________________________
Varför bröt du regeln? _________________________________________________________
Fick du vad du ville? ________________________________________________________
Vad är ett annat alternativ för att få det du vill ha? _________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______ telefonsamtal ______ på kontoret ______ e-post ______ brev ______ Annat _____________
______ Disciplingranskningsteam _______ Rådgivning _______ Lokala myndigheter ______Andra
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Studentunderskrift: _________________________________________ Datum: ____ / _____ / _____
Administratörsunderskrift: _____________________________________ Datum: ____ / _____ / _____
Förälderunderskrift: __________________________________________ Datum: ____ / _____ / _____